BULLETIN INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION NOM, PRENOM : ADRESSE : TELEPHONE : MAIL : DATE DE NAISSANCE : HEURE DE NAISSANCE (si connue) : LIEU DE NAISSANCE JE M’INSCRIS AU STAGE : DATES DU STAGE : ACOMPTE VERSÉ :   CHÈQUE : N° BANQUE ÉTABLIR VOS CHÈQUES AU NOM D’ASAGAIA JE DÉSIRE UN REÇU : OUI.    NON (Entourez la …